^ Наверх

Рекомендации по эпидемиологии, клинике, диагностике и профилактике заболеваний, вызванных энтеровирусом 71 типа

 

В настоящее время энтеровирус 71 типа (ЭВ71) рассматривается как один из наиболее значимых патогенных агентов из числа энтеровирусов человека. Этот вирус характеризуется высокой нейропатогенностью, может вызывать крупные вспышки с летальными исходами.

ЭВ71 - мелкий безоболочечный РНК - содержащий вирус, относится к семейству Picornaviridae, роду Enterovirus, к виду Human Enterovirus A (HEV-A). По основным физико-химическим и биологическим характеристикам ЭВ71 практически не отличается от остальных энтеровирусов. Вирус был выделен и идентифицирован как отдельный серотип в 1970 г. во время вспышки серозного менингита в Калифорнии (США). В настоящее время показано генетическое разнообразие штаммов ЭВ71. Различают 4 генетических линии вируса (A-D), внутри которых выделяют генотипы.

На протяжении последних 40 лет ЭВ71 являлся одним из наиболее патогенных серотипов энтеровирусов. Зарегистрировано три волны вспышек ЭВ71 инфекции: в 1969-1978 гг. (США, Австралия, Япония, Швеция, Болгария, Венгрия); в 1985-1991 гг. (Гонконг, США, Бразилия, Тайвань) и в 1996-2006 гг. (Малайзия, Сингапур, Тайвань, Канада, Австралия, Корея, Китай, Вьетнам, Япония).

В 1975г. в Болгарии зарегистрирована крупная вспышка неврологического заболевания (704 случая болезни, из которых 545 - серозного менингита и 148 – паралитического заболевания, в 43 случаях закончившегося летально), этиологическим агентом которой явился  ЭВ71.

В 1998г. на Тайване зарегистрировано около 1 400 000 случаев заболевания, вызванного ЭВ71; 78 случаев закончились летально. В 2006-2007 гг. вспышки и отдельные случаи ЭВ71 инфекции имели место в Индии, Тайланде, Китае, Малайзии, Брунее, Японии.

Во время вспышек ЭВ71 инфекции в странах Юго-Восточной Азии (1996-2006 гг.) наблюдали, в основном, ящуроподобное заболевание. Летальные исходы были связаны с неврологическими осложнениями и с острым нейрогенным отеком легких. Установлено, что подъем заболеваемости в эти годы был связан с ЭВ71 генотипов В3, В4, В5, С2, С4 и С5, которые часто коциркулировали. В Норвегии в последние годы показана широкая бессимптомная циркуляция ЭВ71 генотипа С1. Взаимоотношения между ЭВ71 разных генотипов и их перекрестная нейтрализующая  реактивность не изучены.

Эпидемиология инфекции, вызываемой ЭВ71.

Энтеровирусы распространены повсеместно. Человек, в организм которого попал вирус  чаще становится носителем вируса,  или переносит заболевание в легкой форме. Около 85% случаев ЭВИ протекает бессимптомно, около 12-14% диагностируются как легкие формы заболевания, и только 1-3% имеют тяжелое течение.

Вирус ЭВ71 в основном  поражает детей до 10 лет, наиболее подвержены инфекции дети первого года жизни. Серьезные осложнения энтеровирус 71 типа чаще всего вызывает у детей до двух лет. У взрослых людей вероятность развития заболевания мала. 

Вспышки инфекции, вызванной ЭВ71, чаще всего имеют весеннюю и осеннюю сезонность. В странах умеренного климата характерна сезонность с повышением заболеваемости в середине лета  и начале осени.

Подъемы заболеваемости ЭВИ в странах Азии, обусловленные ЭВ71,  регистрируются каждые 5–10 лет с пиком в июне-июле, что связано с  формированием коллективного иммунитета к данному типу вируса и последующим накоплением неиммунной, восприимчивой  к вирусу возрастной группы детей младшего возраста.

Заболевания могут наблюдаться в виде спорадических случаев, локальных вспышек (чаще в детских коллективах) и в виде крупных эпидемий, поражающих ряд стран.

Источником инфекции является больной человек или бессимптомный вирусоноситель. Вирус выделяется из носоглотки или с фекалиями. Вирус также может выделяться из везикулярных высыпаний. Механизмы передачи инфекции - фекально-оральный, воздушно-капельный, контактный, которые реализуются контактно-бытовым, пищевым и водным путем. Учитывая способность вируса несколько дней существовать в окружающей среде, для инфицирования  необязателен непосредственный контакт.

Относительная  роль каждого из путей передачи до конца не изучена и, по мнению специалистов, может варьировать в зависимости от наличия или отсутствия  контакта с источником инфекции, потреблением контаминированных продуктов, воды,  климатических условий (высокая температура воздуха при высокой влажности способствует длительному выживанию вируса во внешней среде на контаминированных поверхностях) и др. 

На распространение инфекции влияет плотность населения, интенсивность сообщения между населенными пунктами.

Заболеванию свойственна высокая контагиозность, образование эпидемических очагов в детских коллективах, а также семейных и домашних очагов, захватывающих ряд близлежащих домов. Длительность существования очага зависит от числа детей в коллективе и может растянуться на 3-4 недели. Ежедневная заболеваемость ограничивается единичными случаями, между которыми возможны интервалы, укладывающиеся в срок инкубационного периода. Обычно в коллективе переболевают 30-65% детей. В учреждениях с изолированными группами заболевания могут быть только в отдельных группах, а при отсутствии изоляции, инфекция поражает весь коллектив.

Инкубационный период варьирует от 2 дней до трех недель, в среднем около 7 дней. Заразительность инфицированных лиц выше на ранних сроках заболевания. Выделение вируса  с фекалиями обычно происходит до 3-4 недель от начала заболевания, из носоглотки – не дольше 3 дней.

При вспышках ЭВ71 инфекции часто отмечается циркуляция других энтеровирусов, в особенности, Коксаки А16. Этот вирус может вызывать сходное с ЭВ71 инфекцией ящуроподобное заболевание, однако неврологические осложнения при этом встречаются редко.

 

Патогенез.

Кишечные вирусы проникают в организм через слизистую оболочку верхних отделов респираторного и пищеварительного тракта. В ряде случаев на месте ворот инфекции возникают изменения в виде поражения слизистых оболочек (синдром острого респираторного заболевания, фарингиты, герпангина).

После накопления вируса в месте первичного размножения возбудитель проникает в кровь (вирусемия) и разносится по всему организму. Энтеровирусы обладают тропизмом к нервной ткани, мышцам и эпителиальным клеткам, что проявляется как в клинической картине болезни, так и в морфологических изменениях тканей. Некоторое значение имеет лимфогенное распространение вирусов. У беременных возможно внутриутробное поражение плода. Перенесенное энтеровирусное заболевание (или инаппарантная инфекция) оставляет после себя иммунитет к тому типу вируса, которым была обусловлена инфекция. Существуют перекрестные иммунологические реакции к некоторым энтеровирусам.

Обычно инфекция протекает достаточно легко и бессимптомно, или с признаками легкого недомогания – лихорадкой, головной болью, подташниванием, болями в брюшной области, фотофобией, иногда  рвотой, и заканчивается через 7-10 дней. Но как только вирус попадает в кровь, он способен поразить различные органы, вызывая серьезные заболевания. Заражение энтеровирусом-71 может привести к опасным осложнениям - менингитам, энцефалитам, поражениям сердца и легких, параличу.

Клиническая характеристика заболеваний, вызываемых ЭВ71.

Инфекция, вызываемая ЭВ71, может иметь двухфазное течение.
Первая фаза – заболевание с ящуроподобным синдромом. Симптомы: гипертермия, рвота, изъязвление слизистой полости рта, высыпания на кожных покровах рук и ног, герпангина. Начинается остро с повышения температуры до 38-40оС, которая держится от 3 до 5 дней, сопровождается головной болью, тошнотой, рвотой. Нередко наблюдаются боли в животе и в мышцах, жидкий стул. В некоторых случаях наблюдаются катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, насморк, кашель. На 1-2 день болезни появляется пятнисто-папулезная эритематозная или везикулярная сыпь, преимущественно на руках, ногах, вокруг и в полости рта. В отдельных случаях в зеве наблюдаются поражения по типу герпангины. Высыпания держатся в течение 24-48 ч, иногда до 8 дней и затем бесследно исчезают. Ящуроподобный синдром поражает преимущественно детей в возрасте от 6 мес. до 12 лет. Как правило, заболевание протекает сравнительно легко и заканчивается выздоровлением.

Вторая фаза - неврологические осложнения - наблюдается преимущественно у детей раннего возраста (6 мес. – 3 года). Признаки вовлечения ЦНС возникают обычно через 2-5 дней после начала первой фазы болезни. Поражение ЦНС продолжает развиваться на фоне еще сохраняющихся проявлений ящуроподобного синдрома. Фаза неврологических осложнений может включать в себя три основных синдрома:
– Асептический менингит. Симптомы: головная боль, рвота, температура, ригидность затылочных мышц. Исход – выздоровление без последствий.
– Острые вялые параличи конечностей. Потери тактильной и температурной чувствительности не отмечается. Исход – слабость и атрофия мышц конечностей.
– Ромбэнцефалит. По характеру клинических проявлений в течении ромбэцефалита можно выделить три степени тяжести:
I степень – генерализованные миоклонические судороги с тремором, атаксия.
II степень – миоклонус с вовлечением черепномозговых нервов. Нарушение функции глазодвигательных мышц (нистагм, косоглазие). Бульбарный паралич (нарушение глотания, нарушение речи, афония). Слабость лицевого нерва.
III степень – преходящий миоклонус, за которым следует быстрое развитие респираторных расстройств (острый нейрогенный отек легких), цианоз, шок, кома, потеря реакции зрачка на свет, остановка дыхания, смерть. Все пациенты с III степенью тяжести ромбэнцефалита нуждаются в искусственной вентиляции легких и кардиопульмонарной поддержке. До 75% пациентов с III степенью тяжести ромбэнцефалита могут погибнуть в течение 3-12 часов после развития синдрома.

У 1/3 детей, выживших после перенесенной ЭВ71-нейроинфекции, сохранялись нарушения двигательных функций, глотания, дыхания.

Дифференциальный диагноз проводят в зависимости от клинической формы (с серозными менингитами, инфекционными конъюнктивитами, ротавирусными диареями, полиомиелитом и др.). Особая осторожность необходима при диагностике эпидемической миалгии, которая бывает сходна с острыми хирургическими заболеваниями (острый аппендицит, кишечная непроходимость и др.).

Лечение
Этиотропное лечение отсутствует. Имеются указания об эффективности иммуноглобулина с высоким титром антител при лечении больных тяжелыми формами энтеровирусного энцефалита у лиц с дефицитом антител. Назначают общеукрепляющие и симптоматические средства. При менингитах, миокардите и инфекционных экзантемах эффективно назначение преднизолона, начиная с 30—40 мг/сут с последующим снижением дозы. Курс лечения 5—7 дней.

 

 

Прогноз

В большинстве случаев благоприятный; серьезный при миелитах и энцефалитах, неблагоприятный при энцефаломиокардитах новорожденных. Сроки потери трудоспособности зависят от клинической формы. При серозных менингитах стационарное лечение продолжается 2—3 нед, выписка производится после полного клинического выздоровления и санации цереброспинальной жидкости.

 

Санитарно-противоэпидемические мероприятия

Санитарно-противоэпидемические мероприятия при инфекции ЭВ71 направлены на предотвращение распространения инфекции и ликвидацию эпидемического очага, в том числе:

- Раннее выявление и госпитализацию  всех больных в инфекционный стационар не менее, чем на две недели, проведение клинической и лабораторной диагностики случаев заболевания.

-  Изоляцию и  вирусологическое обследование лиц с подозрением на  заболевание, медицинское наблюдение за этими лицами.

- Дезинфекционные мероприятия.

 

Мероприятия в очагах инфекции ЭВ71.

По месту жительства и в детских организованных учреждениях осуществляются ежедневные медицинские наблюдения в целях активного выявления новых случаев заболевания.

При этом осуществляют сбор фекалий у лиц, контактировавших с больным, для вирусологического обследования.

 

К числу необходимых мероприятий в очагах нужно отнести карантины, накладываемые на детские учреждения, в которых возникли случаи заболевания инфекцией ЭВ71.

Запрещается проведение массовых детских мероприятий, занятия в начальных классах отменяют до снижения заболеваемости.

Необходимо усилить контроль за проведением дезинфекционных мероприятий  и ежедневным медицинским контролем при приеме детей в детских учреждениях. Важное значение имеет санитарно-просветительная работа с населением через СМИ о природе заболевания и его предупреждении.

В эпидемическом очаге дезинфекцию проводят препаратами, разрешенными к применению в установленном порядке и обладающих вирулицидной активностью.

 

нкпп

1     

 

Вакцинация — одно из величайших достижений мирового здравоохранения, в настоящее время является наиболее эффективным и доступным способом профилактики инфекционных заболеваний. Очевидным ее преимуществом является тот факт, что вакцина намного безопаснее заболевания, для предупреждения которого она предназначена. Несмотря на очевидные преимущества активной иммунизации, есть разнотолки и домыслы в понимании этой проблемы.

 

5

      Известно, что вакцинопрофилактика является наиболее эффективным и экономичным методом предупреждения инфекционных болезней. Кроме того, благодаря вакцинации можно предотвратить не только инфекцию, но и большинство хронических и, на первый взгляд, неинфекционных заболеваний. Доказана причинно-значимая связь заболеваемости гриппом и частотой возникновения инсультов, инфаркта миокарда, между перенесенной краснухой и реализацией предрасположенности к сахарному диабету. Выявлен конкретный возбудитель «неинфекционного заболевания» язвы желудка Helicobacterpylori. Вакцина против гепатита В - заболевания, которое приводит к хроническому гепатиту и нередко к циррозу печени, считается первой вакциной от рака.

6

Однако, отношение к вакцинопрофилактике и в настоящее время остается неоднозначным как у населения, так и у врачей. Главная причина недоверия к вакцинации - ожидание так называемых «осложнений». В основе недоверия – субъективное понимание обязательной вакцинации в условиях отсутствия большинства инфекций, которые стали управляемыми, именно благодаря вакцинопрофилактике. Основной вопрос: «Зачем делать прививки от того, чего уже нет, и рисковать здоровьем от поствакцинальных осложнений?» К такому суждению о ненужности прививок приводит отсутствие или недостаток информации, как у населения, так и у врачей. Образовался дефицит понимания того, что считать осложнением вакцинации, а что - ожидаемой, нормально допустимой реакцией; нехватка сведений о статистике истинных осложнений, и необходимости полноты охвата вакцинацией населения именно в условиях относительного «эпидемиологического благополучия».

     Отношение родителей к вакцинопрофилактике, прежде всего, демонстрируется наличием прививок у их собственных детей. По данным анкетирования, большинство родителей считает, что вакцинация - это самый эффективный метод профилактики инфекций. Наряду с этим, часть опрошенных считает, что закаливание и витамины более эффективны, чем вакцинация, а остальные родители имеют «особое мнение».        Тем родителям, которые задаются вопросом «Когда лучше делать ребенку прививки?»,стоит напомнить, что вакцинация на первом году жизни не только предупреждает инфекционные заболевания, опесные именно в этом возрасте: вакцины выступают как своеобразный « тренинг» иммунной системы, снижают реализацию аллергической предрасположенности.   

2

   К сожалению, о прививках вспоминают поздно, когда распространение вирусов и бактерий, не встречая отпора у «необученных» вакцинацией людей, перерастает в настоящую эпидемию. Во время этих постоянно идущих боевых действий проигрывает тот, «кто не предупрежден и не вооружен», тот, кто отказался от вакцинации. Расплата – ухудшение здоровья, снижение качества жизни, а иногда - потеря и самой жизни.

  На вопрос: «Какому источнику информации о вакцинопрофилактике Вы доверяете?» - 71% родителей ответили, что доверяют врачу, а остальные - подругам и знакомым (12%), интернету – 10%, самим себе - 7%. Это ещё один повод задуматься о необходимости   роста авторитета врача в области вакцинопрофилактики.

   Можно со всей уверенностью заявить, что осознанный подход к вакцинации у родителей надо формировать уже при первой беседе с участковым врачом.

3

    Актуальной остаётся проблема вакцинофобии (боязни прививок). Для выяснения, чего же именно боятся родители, в анкету был включён вопрос: «Как вы понимаете термин «осложнение на прививку?». Более половины родителей  считают, что осложнение - это повышение температуры до 39оС, насморк и кашель после прививки. Другие  уверены,  что снижение самочувствия до трех суток после прививки является осложнением вакцинации. Безусловно, указанные симптомы не являются осложнением вакцинации. Ни одно из них не представляет угрозы для жизни и не оставляет после себя остаточных явлений. Даже повышение температуры до 39оС является ожидаемым событием, указанным в наставлении по применению вакцины. Следовательно, родители перед прививкой не получили от врача полной и объективной информации не только о вакцине (живая или инактивированная), но и о поствакцинальных реакциях (нормальных, ожидаемых, сильных) и осложнениях.

      В последнее время проблемы вакцинопрофилактики и иммунизации населения вновь актуальны по причине возросшей заболеваемости управляемыми инфекциями. Основная причина роста управляемых инфекций - рост числа непривитых детей.

     Отвечая на вопрос: «Что мешает полному охвату населения вакцинацией?» и врачи, и медсестры  указывают, что это негативная информация в СМИ (телевизионные передачи) и интернете (избыток субъективной информации), на втором месте – неосведомленность родителей (недостаток объективной информации).

4

95 % населения должно быть привито, чтобы избежать эпидемии.

      Напомним, что повышение температуры, местные проявления в виде гиперемии и отека, аллергические сыпи и другие симптомы, имеющие с вакцинацией только временную связь, не представляющие угрозу для жизни – не являются осложнением вакцинации.

      С недостатком знаний связано представление о снижении иммунитета (и как следствие - частые ОРВИ) как о поствакцинальном осложнении.

 Можно добавить, что беременность не является противопоказанием к вакцинации.  Напротив, прививать от гриппа беременную женщину стоит. Вакцинация против гриппа инактивированными современными вакцинами признана безопасной и целесообразной. Она предупреждает потерю плода на высоте гриппозной инфекции, а также снижает риск заболевания шизофренией у детей, родившихся у матерей, которые перенесли грипп во время беременности.

      Индивидуальная диагностика иммунного статуса конкретного человека на момент вакцинации  дает возможность значительно уменьшить вероятность побочных эффектов при вакцинации от вакцино­контролируемых инфекций.

      Таким образом:  родители  нуждаются в образовательных программах по вакцинопрофилактике. Необходим контроль и учет всех поствакцинальных событий, с последующим анализом и обсуждением их не только с врачами, но и с родителями. Это повысит доверие населения к вакцинопрофилактике, а врачам даст возможность улучшить эффективность своей работы.

8