Рекомендации по эпидемиологии, клинике, диагностике и профилактике заболеваний, вызванных энтеровирусом 71 типа

 

В настоящее время энтеровирус 71 типа (ЭВ71) рассматривается как один из наиболее значимых патогенных агентов из числа энтеровирусов человека. Этот вирус характеризуется высокой нейропатогенностью, может вызывать крупные вспышки с летальными исходами.

ЭВ71 - мелкий безоболочечный РНК - содержащий вирус, относится к семейству Picornaviridae, роду Enterovirus, к виду Human Enterovirus A (HEV-A). По основным физико-химическим и биологическим характеристикам ЭВ71 практически не отличается от остальных энтеровирусов. Вирус был выделен и идентифицирован как отдельный серотип в 1970 г. во время вспышки серозного менингита в Калифорнии (США). В настоящее время показано генетическое разнообразие штаммов ЭВ71. Различают 4 генетических линии вируса (A-D), внутри которых выделяют генотипы.

На протяжении последних 40 лет ЭВ71 являлся одним из наиболее патогенных серотипов энтеровирусов. Зарегистрировано три волны вспышек ЭВ71 инфекции: в 1969-1978 гг. (США, Австралия, Япония, Швеция, Болгария, Венгрия); в 1985-1991 гг. (Гонконг, США, Бразилия, Тайвань) и в 1996-2006 гг. (Малайзия, Сингапур, Тайвань, Канада, Австралия, Корея, Китай, Вьетнам, Япония).

В 1975г. в Болгарии зарегистрирована крупная вспышка неврологического заболевания (704 случая болезни, из которых 545 - серозного менингита и 148 – паралитического заболевания, в 43 случаях закончившегося летально), этиологическим агентом которой явился  ЭВ71.

В 1998г. на Тайване зарегистрировано около 1 400 000 случаев заболевания, вызванного ЭВ71; 78 случаев закончились летально. В 2006-2007 гг. вспышки и отдельные случаи ЭВ71 инфекции имели место в Индии, Тайланде, Китае, Малайзии, Брунее, Японии.

Во время вспышек ЭВ71 инфекции в странах Юго-Восточной Азии (1996-2006 гг.) наблюдали, в основном, ящуроподобное заболевание. Летальные исходы были связаны с неврологическими осложнениями и с острым нейрогенным отеком легких. Установлено, что подъем заболеваемости в эти годы был связан с ЭВ71 генотипов В3, В4, В5, С2, С4 и С5, которые часто коциркулировали. В Норвегии в последние годы показана широкая бессимптомная циркуляция ЭВ71 генотипа С1. Взаимоотношения между ЭВ71 разных генотипов и их перекрестная нейтрализующая  реактивность не изучены.

Эпидемиология инфекции, вызываемой ЭВ71.

Энтеровирусы распространены повсеместно. Человек, в организм которого попал вирус  чаще становится носителем вируса,  или переносит заболевание в легкой форме. Около 85% случаев ЭВИ протекает бессимптомно, около 12-14% диагностируются как легкие формы заболевания, и только 1-3% имеют тяжелое течение.

Вирус ЭВ71 в основном  поражает детей до 10 лет, наиболее подвержены инфекции дети первого года жизни. Серьезные осложнения энтеровирус 71 типа чаще всего вызывает у детей до двух лет. У взрослых людей вероятность развития заболевания мала. 

Вспышки инфекции, вызванной ЭВ71, чаще всего имеют весеннюю и осеннюю сезонность. В странах умеренного климата характерна сезонность с повышением заболеваемости в середине лета  и начале осени.

Подъемы заболеваемости ЭВИ в странах Азии, обусловленные ЭВ71,  регистрируются каждые 5–10 лет с пиком в июне-июле, что связано с  формированием коллективного иммунитета к данному типу вируса и последующим накоплением неиммунной, восприимчивой  к вирусу возрастной группы детей младшего возраста.

Заболевания могут наблюдаться в виде спорадических случаев, локальных вспышек (чаще в детских коллективах) и в виде крупных эпидемий, поражающих ряд стран.

Источником инфекции является больной человек или бессимптомный вирусоноситель. Вирус выделяется из носоглотки или с фекалиями. Вирус также может выделяться из везикулярных высыпаний. Механизмы передачи инфекции - фекально-оральный, воздушно-капельный, контактный, которые реализуются контактно-бытовым, пищевым и водным путем. Учитывая способность вируса несколько дней существовать в окружающей среде, для инфицирования  необязателен непосредственный контакт.

Относительная  роль каждого из путей передачи до конца не изучена и, по мнению специалистов, может варьировать в зависимости от наличия или отсутствия  контакта с источником инфекции, потреблением контаминированных продуктов, воды,  климатических условий (высокая температура воздуха при высокой влажности способствует длительному выживанию вируса во внешней среде на контаминированных поверхностях) и др. 

На распространение инфекции влияет плотность населения, интенсивность сообщения между населенными пунктами.

Заболеванию свойственна высокая контагиозность, образование эпидемических очагов в детских коллективах, а также семейных и домашних очагов, захватывающих ряд близлежащих домов. Длительность существования очага зависит от числа детей в коллективе и может растянуться на 3-4 недели. Ежедневная заболеваемость ограничивается единичными случаями, между которыми возможны интервалы, укладывающиеся в срок инкубационного периода. Обычно в коллективе переболевают 30-65% детей. В учреждениях с изолированными группами заболевания могут быть только в отдельных группах, а при отсутствии изоляции, инфекция поражает весь коллектив.

Инкубационный период варьирует от 2 дней до трех недель, в среднем около 7 дней. Заразительность инфицированных лиц выше на ранних сроках заболевания. Выделение вируса  с фекалиями обычно происходит до 3-4 недель от начала заболевания, из носоглотки – не дольше 3 дней.

При вспышках ЭВ71 инфекции часто отмечается циркуляция других энтеровирусов, в особенности, Коксаки А16. Этот вирус может вызывать сходное с ЭВ71 инфекцией ящуроподобное заболевание, однако неврологические осложнения при этом встречаются редко.

Патогенез.

Кишечные вирусы проникают в организм через слизистую оболочку верхних отделов респираторного и пищеварительного тракта. В ряде случаев на месте ворот инфекции возникают изменения в виде поражения слизистых оболочек (синдром острого респираторного заболевания, фарингиты, герпангина).

После накопления вируса в месте первичного размножения возбудитель проникает в кровь (вирусемия) и разносится по всему организму. Энтеровирусы обладают тропизмом к нервной ткани, мышцам и эпителиальным клеткам, что проявляется как в клинической картине болезни, так и в морфологических изменениях тканей. Некоторое значение имеет лимфогенное распространение вирусов. У беременных возможно внутриутробное поражение плода. Перенесенное энтеровирусное заболевание (или инаппарантная инфекция) оставляет после себя иммунитет к тому типу вируса, которым была обусловлена инфекция. Существуют перекрестные иммунологические реакции к некоторым энтеровирусам.

Обычно инфекция протекает достаточно легко и бессимптомно, или с признаками легкого недомогания – лихорадкой, головной болью, подташниванием, болями в брюшной области, фотофобией, иногда  рвотой, и заканчивается через 7-10 дней. Но как только вирус попадает в кровь, он способен поразить различные органы, вызывая серьезные заболевания. Заражение энтеровирусом-71 может привести к опасным осложнениям - менингитам, энцефалитам, поражениям сердца и легких, параличу.

Клиническая характеристика заболеваний, вызываемых ЭВ71.

Инфекция, вызываемая ЭВ71, может иметь двухфазное течение.
Первая фаза – заболевание с ящуроподобным синдромом. Симптомы: гипертермия, рвота, изъязвление слизистой полости рта, высыпания на кожных покровах рук и ног, герпангина. Начинается остро с повышения температуры до 38-40оС, которая держится от 3 до 5 дней, сопровождается головной болью, тошнотой, рвотой. Нередко наблюдаются боли в животе и в мышцах, жидкий стул. В некоторых случаях наблюдаются катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, насморк, кашель. На 1-2 день болезни появляется пятнисто-папулезная эритематозная или везикулярная сыпь, преимущественно на руках, ногах, вокруг и в полости рта. В отдельных случаях в зеве наблюдаются поражения по типу герпангины. Высыпания держатся в течение 24-48 ч, иногда до 8 дней и затем бесследно исчезают. Ящуроподобный синдром поражает преимущественно детей в возрасте от 6 мес. до 12 лет. Как правило, заболевание протекает сравнительно легко и заканчивается выздоровлением.

Вторая фаза - неврологические осложнения - наблюдается преимущественно у детей раннего возраста (6 мес. – 3 года). Признаки вовлечения ЦНС возникают обычно через 2-5 дней после начала первой фазы болезни. Поражение ЦНС продолжает развиваться на фоне еще сохраняющихся проявлений ящуроподобного синдрома. Фаза неврологических осложнений может включать в себя три основных синдрома:
– Асептический менингит. Симптомы: головная боль, рвота, температура, ригидность затылочных мышц. Исход – выздоровление без последствий.
– Острые вялые параличи конечностей. Потери тактильной и температурной чувствительности не отмечается. Исход – слабость и атрофия мышц конечностей.
– Ромбэнцефалит. По характеру клинических проявлений в течении ромбэцефалита можно выделить три степени тяжести:
I степень – генерализованные миоклонические судороги с тремором, атаксия.
II степень – миоклонус с вовлечением черепномозговых нервов. Нарушение функции глазодвигательных мышц (нистагм, косоглазие). Бульбарный паралич (нарушение глотания, нарушение речи, афония). Слабость лицевого нерва.
III степень – преходящий миоклонус, за которым следует быстрое развитие респираторных расстройств (острый нейрогенный отек легких), цианоз, шок, кома, потеря реакции зрачка на свет, остановка дыхания, смерть. Все пациенты с III степенью тяжести ромбэнцефалита нуждаются в искусственной вентиляции легких и кардиопульмонарной поддержке. До 75% пациентов с III степенью тяжести ромбэнцефалита могут погибнуть в течение 3-12 часов после развития синдрома.

У 1/3 детей, выживших после перенесенной ЭВ71-нейроинфекции, сохранялись нарушения двигательных функций, глотания, дыхания.

Дифференциальный диагноз проводят в зависимости от клинической формы (с серозными менингитами, инфекционными конъюнктивитами, ротавирусными диареями, полиомиелитом и др.). Особая осторожность необходима при диагностике эпидемической миалгии, которая бывает сходна с острыми хирургическими заболеваниями (острый аппендицит, кишечная непроходимость и др.).

Лечение
Этиотропное лечение отсутствует. Имеются указания об эффективности иммуноглобулина с высоким титром антител при лечении больных тяжелыми формами энтеровирусного энцефалита у лиц с дефицитом антител. Назначают общеукрепляющие и симптоматические средства. При менингитах, миокардите и инфекционных экзантемах эффективно назначение преднизолона, начиная с 30—40 мг/сут с последующим снижением дозы. Курс лечения 5—7 дней.

Прогноз

В большинстве случаев благоприятный; серьезный при миелитах и энцефалитах, неблагоприятный при энцефаломиокардитах новорожденных. Сроки потери трудоспособности зависят от клинической формы. При серозных менингитах стационарное лечение продолжается 2—3 нед, выписка производится после полного клинического выздоровления и санации цереброспинальной жидкости.

Санитарно-противоэпидемические мероприятия

Санитарно-противоэпидемические мероприятия при инфекции ЭВ71 направлены на предотвращение распространения инфекции и ликвидацию эпидемического очага, в том числе:

- Раннее выявление и госпитализацию  всех больных в инфекционный стационар не менее, чем на две недели, проведение клинической и лабораторной диагностики случаев заболевания.

-  Изоляцию и  вирусологическое обследование лиц с подозрением на  заболевание, медицинское наблюдение за этими лицами.

- Дезинфекционные мероприятия.

Мероприятия в очагах инфекции ЭВ71.

По месту жительства и в детских организованных учреждениях осуществляются ежедневные медицинские наблюдения в целях активного выявления новых случаев заболевания.

При этом осуществляют сбор фекалий у лиц, контактировавших с больным, для вирусологического обследования.

К числу необходимых мероприятий в очагах нужно отнести карантины, накладываемые на детские учреждения, в которых возникли случаи заболевания инфекцией ЭВ71.

Запрещается проведение массовых детских мероприятий, занятия в начальных классах отменяют до снижения заболеваемости.

Необходимо усилить контроль за проведением дезинфекционных мероприятий  и ежедневным медицинским контролем при приеме детей в детских учреждениях. Важное значение имеет санитарно-просветительная работа с населением через СМИ о природе заболевания и его предупреждении.

В эпидемическом очаге дезинфекцию проводят препаратами, разрешенными к применению в установленном порядке и обладающих вирулицидной активностью.